José Antonio Porras Cantarero (Spanien).

Palliativ vård är en helhetsåtagande – barnets kropp, hjärna och själ är inblandade, men också hela familjen med vårdnadshavare och syskon behöver både vara med men också själva få del av vården. Läkare, sköterskor, psykolog / psykoterapeut, socialarbetare och i förekommande fall religiös hjälp är delaktiga. Detta är en stor och komplex organisation och rollen som administratör ska inte underskattas.

Palliativ vård är värdefull redan från diagnos hela vägen till patientens död. Den kan utföras hemma, på sjukhus eller på vårdhem / hospice, och detta måste anpassas efter patienten och sjukdomens progress.

Normalt är processen till dödens inträffande lång och inte plötslig. Det är viktigt att dra nytta av detta för att ha en ärlig diskussion om saker som är svåra att besluta. Det kan vara saker som smärtlindring , livsuppehållande åtgärder och sömnmediciner, men också icke medicinska frågor som begravning, minnesstund, frågor om obduktion och donation av organ för forskningsändamål. Alla dessa frågor kräver balans och avvägning mellan rationella fakta och känslor, och behöver normalt tid för att kunna mogna till beslut som är bra för patienten och vårdnadshavare. Relationen mellan det medicinska teamet och familjen är mycket viktiga.

Maria Carmen Roqueta och Carme Pàmies (Spanien)

1980 beskrevs MPS som ”det värsta problemet vad gäller luftvägar av alla för en narkosläkare för barn”. I dag finns mycket mer erfarenhet – men det är fortfarande en svår och känslig procedur. Och för många procedurer där det kan räcka med lokalbedövning för friska barn, krävs nedsövning av MPS-patienter.

Ett stort problem är intbubering – många MPS-varianter har stor risk för svår eller mycket svår intubering. Detta måste undersökas separat innan nedsövningstillfället.

Denna presentation var mycket bra men som lekman känner jag att jag inte vågar försöka mig på att sammanfatta de olika medicinska moment som krävs för en säker narkos av en MPS-patient. Det är vitalt att din eller ditt barns läkare är medveten om att detta inte är en normal nedsövning – men att det går att göra på säkert sätt.

Mar O’Callaghan och Mireia del Toro (Spanien)

Normalt visar patienter först problem med beteende och/eller sömn, innan kognitiva funktioner visar nedsättning. Viktigt att först undanröja möjliga miljöfaktorer, som hörselnedsättning, smärta av olika slag, och hydrocefalus. Hydrocefalus (”vattenskalle”) är vanligt och kan vara ett symtom snarare än en orsakt till problemen. Det är också viktigt att inrätta rutiner för till exempel mat och sömn för att se om problemen minskar.

Medicinering är mycket knepigt – det finns ingen enstaka medicin som fungerar, man måste testa sig fram långsamt med långa perioder med varje medicin och styrka för att se om det uppstår positiv eller negativ effekt. Detta kan vara mycket frustrerande för familjen och patienten själv.

Flera varianter (I, II, VI och VII) har stor risk för problem i de övre luftvägarna. Detta kan leda till sömnapné, och i sig orsaka sömnproblem. Även försvagad muskelfunktion i till exempel diafragman ger liknande problem.

Det är etablerat att MPS III-patienter har naturligt lägre halter av Melatonin (kroppens eget sömnhormon) än friska barn.

45,5 % av familjer rapporterade ändring av arbetstid för att hantera barnen. 22,7 % rapporterade att en eller båda föräldrarna slutade arbeta, och ytterligare 9,1 % bytte jobb för att hantera sjukdomen.

En fråga var om man har studerat CBD, alltså olika former av cannabisolja. Detta har inte studerats så noga, de två läkarna var skeptiska bland annat för att tillvänjningen är stark, det vill säga man behöver ofta höja dosen för att få samma effekt.

Joseph Muenzer, (USA). MPS är ett komplext behandlingsområde – även om grundorsaken är liknande, är effekterna mycket olika, och graden av allvarlighet samt när symtom visar sig mycket varierande. Så även helt utan behandling får man mycket olika utfall.

Det kan räcka med så lite som 1-2 % av normal enzymaktivitet för att korrigera GAG-funktionen.

Stamcellstransplantation är en kraftfull behandling, men har två stora problem: måste ske i mycket unga år, helst 9-12 månader, och dödligheten vid själva transplantationen är hög – kanske så hög som 5-10 %. Gäller främst MPS I, man har gjort försök med MPS II, MPS III och MPS VI. MPS II och III har inte alls visat lika goda resultat.

ERT (enzymterapi) finns för MPS I, II, IVa, VI och VII (inte för IVa i Sverige), och har visat goda resultat – längre liv och ökad livskvalitet. Men det är inte ett botemedel, utan en behandling. ERT har god effekt på visa organ, men i praktiken ingen effekt på hjärnceller på grund av blod-hjärnbarriären. ERT är effektiva, men vi har troligen ett jobb att göra för att optimera doseringen, tidsåtgången för infusioner, och annat.

Det finns studier som tyder på att ansamlingen av GAG sker redan på fosterstadiet. Tidig diagnosticering är viktig, och inkludering i PKU-tester skulle ge stor effekt.

Sammanfattning:

• Tidig start – det går inte att bota eller reversera sjukdomen, allt vi kan göra i dag är bromsa
• Det krävs nya metoder för att hantera problem med centrala nervsystemet,
• Genterapi är lovande för till exempel MPS III (och andra med stor påverkan på CNS), men det finns problem och alla kommer inte kunna dra nytta av det.

Långsiktiga effekter av stamcellstransplantation hos MPS II-patienter, Maria Escolar (USA)

Man har främst fokuserat på den typ som får stora negativa effekter på kognitiv funktion.

Teorin är att stamcellstransplantation ger effekt som kan korsa blod-hjärnbarriären. Man delade upp patienter äldre eller yngre än 19 månader vid transplantationstillfället.

Den äldre gruppen visade liten eller ingen förbättring än förväntat hos obehandlade – men gruppen som behandlades yngre än 19 månader visade stora förbättringar i alla undersökta beteenden.

Detta understryker ännu en gång vikten av tidig diagnos, och för denna typ av behandling är inkludering i PKU-testet mycket viktig.

Efter några inledande välkomstfraser, pratar dr. Fritz Wijburg, Nedeländerna, om den screening av nyfödda för MPS I som görs där. Den första screeningen gjordes för sjukdomen PKU, och kallas i dag för PKU-test i Sverige, men görs för flera sjukdomar än denna.

Globalt ser det så klart mycket annorlunda ut – i det som slarvigt kallas Västvärlden är över 90% av alla nyfödda analyserade, men i till exempel Indien är det färre än 10%.

I Nederländerna började man 2021 screen för MPS I, som en av 37 olika sjukdomar. logiken var som följer:

1. Ofta lång tid från första symtom till diagnos, extra lång för de som inte har Hurler
   1. Över tid har denna tid inte förbättrats – om något har den blivit lite längre de senaste åren för MPS I
   2. Detta leder till slutsatsen att Awareness Campaigns (vilka har gjorts) inte har fungerat
2. Tidig diagnos undviker skador på både barn och familj
3. Tidig diagnos är viktigt för att familjen ska kunna fatta beslut om flera barn på rätt grunder

Problem med screening av nyfödda:

1. Hög andel falska positiva – många som fick utslag hade inte sjukdomen, färre än 2 % av positiva utslag hade sjukdomen!
   1. Därför gör man NBS i två steg – först indikator, sen bekräftelse
2. Hur beslutar man om optimal behandling?
   1. Hurler, Hurler-Scheie, och Scheie ska behandlas annorlunda (stamcellstransplantation eller enzymterapi). Men det diagnosticeras normalt via till exempel ansiktsform, vilket inte syns på nyfödda
   2. Man gör en gensekvensering – ofta syns det på genotypen om det är till exempel en Hurler-diagnos.
   3. I värsta fall får man vänta tills vidare symtom uppträder

Diskussion om MPS II i Nederländerna; etisk diskussion beroende på att 75% av Hunter-patienter får nedsatt hjärnfunktion, och ERT hjälper inte mot detta. Att inkludera test för en sjukdom som inte kan behandlas kan få föräldrar att inte vilja veta, och därmed avstå från att ta med sina barn i NBS.

I slutändan tycker Dr. Wijburg att det finns fler för- än nackdelar att börja med NBS för flera MPS-varianter, åtminstone MPS I, II, IV och VI.